彩客网双色球推荐

當前位置:論文網 > 論文寶庫 > 經濟管理論文 > 金融論文 > 正文

人身保險核賠結論探討

來源:UC論文網2019-04-02 17:35

摘要:

  眾所周知,在人身保險核保工作中,核保最終的結論可以總結為標準體、次標準體、延期和拒保,而核賠案件千差萬別,保險理論界和實務界一直未對核賠結論作出相應的科學概括。為使人身保險核賠人員對于核賠案件的最終結論有一個清晰的思路,本文將核賠結論歸納為以下四種情況:給付、拒付、比例給付和協議給付。  一、給付  (一)給付概念  給付是指保險人根據保險合同條款或合同訂立時的約定,在被保險人發生保險事故時,...

  眾所周知,在人身保險核保工作中,核保最終的結論可以總結為標準體、次標準體、延期和拒保,而核賠案件千差萬別,保險理論界和實務界一直未對核賠結論作出相應的科學概括。為使人身保險核賠人員對于核賠案件的最終結論有一個清晰的思路,本文將核賠結論歸納為以下四種情況:給付、拒付、比例給付和協議給付。


  一、給付


  (一)給付概念


  給付是指保險人根據保險合同條款或合同訂立時的約定,在被保險人發生保險事故時,對被保險人、受益人或合法繼承人履行保險金支付義務的過程和行為。按照不同的標準,保險金的給付可以分為不同種類。


  1.按照保險金給付時機分類


  根據保險金給付時機可以分為事故后給付和提前給付。


  事故后給付就是在被保險人發生保險事故后經過一系列理賠程序確認無誤后的保險金的及時支付。


  提前給付一般存在于兩種情況:一種是某些險種條款本身涉及了提前給付條款,明確列明當被保險人出現某些特殊情況可以提前獲得部分保險金,而余下的保險金則必須等到保單規定的保險事故發生才可以申請領取;另外一種情況是把提前給付條款做成一個附加險,只有在購買主險后,才有可能支付額外的保費來獲取這個附加條款,如某壽險公司“生命尊嚴提前給付”附加條款規定:“在主合同有效期間且于保單生效日起1年后,被保險人經本公司認可的醫院診斷確定為嚴重疾病末期,并經相關專業醫師認定其所患疾病依現有醫療技術無法治愈,且根據醫學及臨床經驗其平均存活期間在6個月以下者,可向本公司申領提前給付保險金,但申領以一次為限。”


  2.按照保險金實際給付數額與保單載明保險金額的關系分類


  根據保險金實際給付數額與保單載明的保險金額(或實際發生損失額度)差異可以分為全額給付和部分給付。


  全額給付是指在沒有任何疑義的情況下,實際給付數額與保險金額完全一致的給付,大部分賠案都屬于此類。


  部分給付發生在一些特殊的險種中,這些險種在保險責任條款中非常明確地列明了各種條件下的給付比例,如殘疾給付、醫療費用給付、收入保障保險給付等等。


  在人身意外傷害保險核賠中,常常遇到被保險人殘疾程度較低不能獲得全額保險金的情況。例如,李先生購買了一份保額為5萬元的一年期人身意外傷害保險。3個月后,他在一次意外中遭遇車禍,造成左腳粉碎性骨折,被醫院診斷為永久機能喪失。李先生向保險公司提出索賠,保險公司根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行相關鑒定,得出李先生左腳殘疾屬于五級傷殘,只能按照保險金額的20%獲得1萬元的保險金。


  為了規避過高的給付風險,醫療費用型保險通常都規定了起付線、給付比例和封頂線。因此,在醫療費用型保險核賠過程中,被保險人所支付的醫療費用一般只能獲得部分給付。例如,某公司的附加住院費用B款醫療保險條款規定,對被保險人因每次住院所引起的雜項費及手術費,本公司對其超過300元且低于40000元的部分,公司給付比例為90%,被保險人自付10%。


  收入保障保險所提供的保險金并不是完全補償被保險人因殘疾所導致的收入損失。事實上,殘疾收入保險金有一限額,一般該限額要低于被保險人在殘疾前的正常收入,通常為正常收入的70%左右。如果沒有這一限制,就有可能導致殘疾的被保險人缺乏重返工作崗位的動力,甚至有意延長傷殘時間。


  (二)給付適用情形及依據


  1.適用情形


  一般來說,要想發生正常給付行為,必須同時滿足下列條件:


  第一,保險合同真實有效;


  第二,保險事故屬于保險責任范圍內且發生在保險期限內;


  第三,索賠主體資格合格且在規定的索賠時限之內;


  第四,索賠時提供了相應索賠資料。


  案例:帶病投保是否適用正常賠付


  [案例描述]


  2005年2月12日,某甲,男,擬投保定期壽險附加住院醫療,定期壽險保險金額為20萬,保險期限為5年,住院醫療保險金額為10萬,保險期限為1年。甲投保時一切正常,因此其在投保單中未作異常說明,公司在核保時考慮甲年齡已逾50,要求其進行相關體檢,并提供了A、B、C、D四家定點醫院供甲選擇,甲考慮到A醫院離家較近,且A醫院體檢部門有熟人。于是,第二天甲就趕到A醫院進行體檢,為其進行體檢服務正好是經常為投保者進行體檢的乙,跟甲關系較熟。體檢過程中,乙發現甲的血壓和血脂都偏離正常值。乙對核保知識已有較多了解,知道如果按甲的真實情況投保可能會導致較高的加費。本著為朋友減少保費支出的想法,乙出具了一切正常的體檢結果。于是,甲順利通過公司核保,幾天后接到正式保單。


  投保之后的8個月,甲因高血壓暈厥住院治療,支出醫療費用若干。出院后,甲即準備好所有資料,向保險公司提出索賠。


  請問:對于此種情形,保險公司應如何處理?


  [案例分析]


  本案件的焦點問題在于投保人甲帶病投保是否屬于未履行如實告知義務。


  僅從案件表面現象分析,某甲似屬帶病投保案件,但是從案件實質分析,符合正常給付的情形,甲與公司簽訂的保險合同是真實有效的,且甲因高血壓住院治療無疑屬于附加住院醫療的責任范圍,住院時間也在該險種規定的投保一年內,索賠也是按規定進行的。


  關鍵的問題在于投保人即被保險人是否履行了其主要的義務,眾所周知,如實告知是投保人的一項重要的義務。本案例當中投保人甲確確實實屬于帶病投保,但他本身并沒有任何過錯,主觀上并不存在因故意或重大過失違反告知義務的情形,至于體檢結果出現偏差的問題,根源在于體檢醫生乙,是乙未將實情告知保險公司。乙雖與甲為朋友關系,但在此案中,他的工作職責是為公司的客戶提供體檢服務,受托于保險公司,已經形成了事實的委托代理關系,乙因自己的過錯所造成的后果應由其委托人即公司來承擔。當然,保險公司可向乙或乙所在醫院進行追償。


  因此,在判斷具體案例是否正常給付時,關鍵在于是否滿足正常給付的條件,如滿足,則為正常給付。本案例中甲應該獲得給付。


  2.依據


  主要是根據具體的保險責任條款(含相關批注、特別約定等)規定來進行核賠。保險責任條款如何規定,就進行相應的給付操作。


  前述正常給付案例中,保險公司雖對甲進行了給付,但在調查中也發現了甲帶病投保的實際情況,故在理賠后,可與甲友好協商,對該合同做相關批注,即被保險人在保險合同期限內再次因高血壓住院,保險人不負給付責任。又過了兩個月,甲再次因高血壓住院,并在住院期間突發腦溢血死亡。其身故受益人搜集所有資料,向保險公司提出壽險和住院醫療保險的索賠請求。保險公司依據壽險保險責任條款以及附加住院醫療保險的相關批注,可作出如下核賠結論:(1)拒付此次住院期間的醫療費用;(2)給付壽險保險金。


  二、拒付


  (一)拒付概念


  拒付是指保險人根據保險合同條款以及相關法律法規,對被保險人、受益人或合法繼承人拒絕支付保險金的過程和行為。


  (二)拒付適用情形及依據


  1.適用情形


  一般來說,在某個具體賠案中,只要出現以下一種或一種以上的情況時,均會產生拒付的結果。


  (1)合同無效


  由于投保人在向保險公司投保時存在某類影響保險合同效力成立的事實,導致合同無效,因而拒付。如投保人不具備自主自愿簽訂民商事合同的行為能力。


  (2)出險事故屬責任免除條款范圍


  被保險人發生的事故性質雖然屬于其投保責任性質,但為保單所列明的除外責任之列。如投保意外傷害保險,出險為無照駕駛交通意外直接導致死亡。


  (3)非保險責任內損失


  被保險人發生的事故性質不屬于其投保責任范圍。如其事故性質為疾病,但保險責任僅為意外傷害。


  (4)非保險合同所載明的標的


  出險人非保險合同載明的保障對象,即非被保險人或有保障責任的投保人。


  (5)事故的發生不在有效保障期內


  如事故發生時間不再保險單載明的有效保障期內。


  (6)投保人、被保險人未履行如實告知義務


  適用投保人或被保險人存在影響保險金給付與否的重要未告知事項,并導致拒付。新《保險法》規定:“自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”因此,投保人、被保險人未履行如實告知義務導致拒付的另一個前提是保險事故要發生在保險合同成立后的兩年之內。


  (7)不構成賠償條件


  適用出險事故未達到條款規定的給付標準,進而導致拒付。如申請傷殘給付但未達到最低級別的傷殘給付標準,或者責任內醫療費用金額尚未超過免賠額。


  (8)索賠單證不齊備或無效的情形


  如受益人提交的索賠單證不完整、缺失,或屬于偽造、變造,或不具備國家規定的法定證明效力等。


  2.依據


  拒付的依據主要包括兩大類:


  (1)具體險種條款


  重點在于保險責任和責任免除部分,根據這部分內容我們可以直接判斷所發生的事故是否應由保險人承擔責任以及承擔責任的程度。另外,還有保險期限條款,由此我們可以判斷事故的發生是否在保險期限之內。


  (2)保險相關法律法規


  由于保險涉及相關法律法規甚多,這里就不詳細敘述。


  三、比例給付


  (一)比例給付概念


  比例給付是指因投保人申報的被保險人的風險狀況與風險實際不相符合,致使投保人支付的保險費少于應付保險費,保險人按照實付保險費與應付保險費的比例支付保險金的過程和行為。


  (二)比例給付適用情形及依據


  1.年齡誤告


  被保險人的年齡是決定保險費率的重要依據,也是確定可否承保的依據。當被保險人的實際年齡并未超過保險公司規定的最高投保年齡時,但是填報年齡與真實年齡又不一致,保險合同是有效的。如果在保險期間及時發現這種情況,我們可以通過調整保費方式,如補交保費及利息或退還多交的保費;如果在保險事故發生后理賠時發現這種情況,我們可以對保險金的給付進行比例調整。給付比例的依據:應付保險金=約定保險金額×實交保險費/應交保險費。


  2.職業誤告或變更


  職業對于意外傷害風險和健康風險都有著非常重要的影響,因此職業不同可能影響保險費率的高低甚至承保與否。


  在核賠實務中,涉及職業的保險糾紛主要包括兩類:


  一類是職業誤告,即投保時沒有對所從事職業作如實告知,如果在保險合同中沒有對這種情形進行約定的,可以按《保險法》第十七條或新《保險法》第十六條有關不如實告知的規定來進行處理。如果保險合同中有約定的處理方法,按約定方法處理。


  另一類屬于職業變更,即被保險人投保后,職業發生變化,特別是從低風險職業改變為高風險職業的情況。由于《保險法》、新《保險法》只規定了財產保險中保險標的危險增加的通知義務,沒有規定人身保險中被保險人危險增加要通知保險人,所以,在保險合同中,如果沒有對其進行特別約定,是不能因職業變更進行拒付的。為了防范此類經營風險的發生,通常保險合同都應該進行相關約定,如“自職業或工種變更日算起,剩余有效期內投保人實付保險費少于應付保險費的,保險人有權更正并要求投保人加交保險費,或在給付保險金時按照職業變更日后實付保險費與應付保險費的比例支付。”“被保險人變更后的職業或工種不屬于保險人承保范圍的,保險人對職業變更后發生的且直接由變更后職業引起的保險事故不負給付保險金責任,但在扣除手續費后退還未滿期凈保費,本保險合同終止。”


  3.其他情形


  除年齡誤告和職業誤告或變更可能出現比例給付的情況外,還有其他一些情形也可能導致比例給付,例如團體保險中,按照要求投保人數占團體總人數的比例應該在某個數據(通常為75%)以上。但是在承保時由于某些具體原因并未達到這一要求,比如只達到60%。這個比例是影響風險選擇的重要因素,因此對團單的定價是有影響的,導致實交保費低于應交保費。在出險理賠時,發現該比例未達要求,我們就可以按照實交保費與應交保費的比例來進行比例給付。


  四、協議給付


  (一)協議給付概念


  協議給付是指在某些特殊情形下,為了均衡各方利益,保險人和被保險人或受益人就保險賠付達成一致協議,并按該理賠協議給付保險金的過程和行為。


  (二)協議給付適用情形及依據


  1.保險雙方同時存在過錯


  某些保險賠案中,保險雙方同時存在過錯,核賠時通常采用協議給付方式。協議給付的依據是按雙方所承擔的責任份額比例來進行。問題的關鍵在于責任份額比例的確定,是一個將定性問題轉化為定量測量的問題,往往分歧較大,需要保險人極其耐心地與投保方進行溝通與協商。


  2.多因事故的處理――事故寄予度理論


  在意外險和健康險核賠過程中,我們常常會碰到一些比較復雜的情況,即被保險人發生的保險事故是由兩個或兩個以上原因引起的,既有疾病的因素,也有意外傷害的因素。這時,要想判斷該保險事故是否屬于保險責任范圍之內,是否應該全額給付,確實難度較大。目前,國內常常使用近因原則來進行保險責任的判斷,結果要么是全額給付,要么就是拒付,引起的爭議較大。即使是相類似的保險案例,最終經過不同法院審判的結果都很不一致。比如對于高原反應致死案、腦血管畸形跌倒致死案等,意外保險到底是否應予賠付?眾說紛紜,莫衷一是。


  在處理此類案件的時候,其實我們可以換一個思路。比如利用事故的寄予度來進行案件的解析,幫助明確賠付思路。


  事故的寄予度(又稱為參與度)是日本昭和大學醫學部法醫學主任教授、日本賠償醫學會會長渡邊富雄首先提出的,它是用來確定人身事故結果與參與因素之間關系的一個指標,即某參與因素對于事故結果的產生貢獻程度有多大。比如,一個患有某種疾病的人在意外交通事故后死亡,就不能籠統地說完全由意外事故致死或與意外事故無關。應該是判明意外事故和疾病在致死原因中所占的比例(即事故的寄予度),來決定肇事者或相應負責賠償方應負責的程度及賠償比例。渡邊富雄將事故的寄予度從0%到100%分為11個等級,詳見表1。


  事故的寄予度應用在人身傷害的給付中,具有很高的價值。它不僅具有法律特性,而且使傷害各參與因素能科學的、合理的負擔給付責任,以達到保護各方利益的目的。但是在實際使用中,又會出現一個問題,即具體事故寄予度比例的認同性。就某個因素,甲方可能認為是30%的寄予度,乙方認為是40%的寄予度,有時可能很難達成一致,就需要雙方協商解決。


  3.公司為了總體經營目標的實現


  公司在經營過程中,通常都要在短期利益與長期利益、局部利益與整體利益的比較權衡中進行選擇。某些情況下,對一些保費高、信譽好的大客戶的案件做適當的協議給付,能夠幫助保險公司在市場競爭、客戶維護和品牌建設上占據有利位置。尤其在與企業客戶商談保險方案時,加入協議給付概念的宣導,能夠促成保險合同的訂立。


  另外,在面對重大災難或群死群傷事件時,協議給付有助于公司良好形象的建立,對公司未來的可持續發展具有很好的推動作用。


  協議給付的運用的目標不在于“一城一池”之爭奪,而在于公司總體經營的需要。所以在協議給付過程中,應符合公司相關政策與規定,不得濫用。否則,協議給付會淪為公司利潤流失的黑洞。


  4.其他情形


  在某些保險給付糾紛案件中,為避免保險訴訟的成本高、周期長、影響形象等不利因素,一方當事人或雙方當事人有可能申請人民調解委員會進行調解,采用調解的方式,為保險雙方達成一致意見創造了條件,使協議給付成為了可能。


核心期刊推薦


發表類型: 論文發表 論文投稿
標題: *
姓名: *
手機: * (填寫數值)
Email:
QQ: * (填寫數值)
文章:
要求:
彩客网双色球推荐